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贵阳市职工、城乡居民医保补偿政策

日期:2022-04-13       来源:bob多特蒙德体育app附属口腔医院

贵阳市医疗保障待遇清单(2022年版)

 

一、基本制度

(一)基本医疗保险制度

1.职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”):为各类用人单位职工、灵活就业人员提供基本医疗保障的制度安排。

2.城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”):为未参加职工医保或不属于职工医保制度覆盖范围内的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

(二)补充医疗保险制度

1.城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)∶对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2.职工大额医疗费用补助∶对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

(三)医疗救助制度

1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

2.对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用,给予补助。

二、基本政策框架

(一)基本参保政策

1.参保范围

1)职工医保:覆盖所有用人单位职工。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

2)居民医保:覆盖除职工医保应参保人员以外的全体城乡居民。

2.医疗救助资助参保人员范围

1)全额资助对象范围:特困人员(孤儿、事实无人抚养未成年人视同特困人员管理)、肇事肇祸的精神障碍患者、二十世纪六十年代初精减退职老职工个人缴费部分由医疗救助基金全额资助。

2)定额资助对象范围:

低保对象、农村易返贫致贫人口(包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口)、脱贫人口、重度残疾人(残疾等级为一级和二级)以及低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者个人缴费部分给予定额资助,每年定额资助对象和标准由省、市级医保部门根据实际确定。

(二)基本筹资政策

1.筹资渠道

1)职工医保:用人单位职工由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

2)居民医保:个人缴费和政府补助相结合。

3)医疗救助:主要由中央补助及地方各级财政根据实际需要,按照预算管理的相关规定,在年初公共财政预算和彩票公益金中安排,并鼓励社会捐助,拓宽筹资渠道。

为规范医疗救助资金使用管理,逐步提高医疗救助统筹层次,促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

2.缴费基数

职工医保用人单位缴费基数为本单位职工上年度工资总额,个人缴费基数为本人上年度工资总额。

1)单位和职工缴费基数低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的,以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的80%为缴费基数下限;高于全省全口径城镇单位就业人员工资300%的不计入缴费基数。

2)无雇工的个体工商户、未在单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员缴费基数为上年全省全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数。

3.筹资基本标准

1)职工医保的单位缴费费率(含生育):缴费基数的8.5%。

2)职工个人缴费费率:本人缴费基数的2%。

3)无雇工的个体工商户、未在单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员缴费费率:35周岁以下(含35周岁)为3.4%,35周岁以上为4.4%。

4)居民医保筹资标准:根据国家和省级文件规定动态调整。

5)大病保险筹资标准:2022年按居民医保当年筹资标准的8%计提。

6)职工大额医疗费用筹资标准:单位缴费部分96元/人/年,个人缴费部分96元/人/年。

(三)基本待遇支付政策

基本待遇支付政策包括住院待遇和门诊待遇。

1.住院待遇支付政策

1)起付标准:

在职职工医保的起付标准:省医/贵医/省肿瘤/贵医口腔1500元;持门诊慢特病医疗证1100元;其他三级医院850/900/950元;二级医院700元;一级医院300/500元。

退休职工医保的起付标准:省医/贵医/省肿瘤/贵医口腔1200元;持门诊慢特病医疗证900元;其他三级医院650/700/750元;二级医院500元;一级医院200/300元。

居民医保起付标准(省内普通住院就诊):

一级及以下医疗机构100元;二级医疗机构400元;县级三级医疗机构800元;县级以上三级医疗机构1000元;贵州省人民医院、bob多特蒙德体育app附属医院、贵州省肿瘤医院、bob多特蒙德体育app附属口腔医院为1400元。参保年度累计收取一次最高起付线。

城乡居民起付标准(省外普通住院就诊):

经转诊至一级及以下医疗机构100元;经转诊二级医疗机构400元;经转诊至三级医疗机构1400元。参保年度累计收取一次最高起付线。

非转诊至省外乡(镇)级、一级、二级、三级医疗机构2000元。参保年度每次就诊均收取起付线。

城乡居民起付标准(重大疾病住院就诊):

不收取起付线。

城乡居民大病保险起付标准:

起赔标准7000元;7000元(不含7000元)-60000元赔付比例为60%;60000元(不含60000元)-90000元赔付比例为65%;90000元以上赔付比例为70%。对脱贫人口、特困人员、农村易返贫致贫人口(包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口)、低保对象按规定享受倾斜支付政策。

2)支付比例:

在职职工基本医保住院政策范围内费用统筹基金支付比例:

省医/贵医/省肿瘤/贵医口腔84%、持门诊慢特病医疗证86%、其它三级医院89%二级医院94%其他医疗机构95%

退休职工基本医保住院政策范围内费用统筹基金支付比例:

省医/贵医/省肿瘤/贵医口腔92%、持门诊慢特病医疗证93% 、其它三级医院94.5% 、二级医院97% 、其他医疗机构97.5%

职工大额医疗支付比例:95%

城乡居民医保(省内住院就诊)住院政策范围内费用统筹基金支付比例:

乡(镇)级医疗机构统筹基金支付比例为80%,一级医疗机构统筹基金支付比例为77%;二级医疗机构统筹基金支付比例为75%;三级医疗机构统筹基金支付比例为60%。

城乡居民医保(省外住院就诊)住院政策范围内费用统筹基金支付比例:

经转诊至省外医疗机构就诊参照省内住院就诊统筹基金支付比例;非转诊至省外医疗机构就诊统筹基金支付比例为30%。

城乡居民医保(重大疾病就诊)

罹患1.儿童先心病 2.儿童白血病 3.乳腺癌 4.宫颈癌 5.终末期肾病 6.重性精神病 7.耐多药肺结核 8.艾滋病机会性感染 9.肺癌 10.食道癌 11.胃癌 12.结肠癌 13.直肠癌 14.慢性粒细胞白血病 15.急性心肌梗塞 16.脑梗死 17.血友病A 18.Ⅰ型糖尿病 19.甲亢 20.唇腭裂 21.地中海贫血 22.老年性白内障 23.儿童先天性尿道下裂 24.儿童苯丙酮尿症 25.血友病B等25种重大疾病按全省统一的重大疾病待遇标准支付。

3)基金最高支付限额:

职工医保基本医疗保险最高支付限额为15万元,职工大额医疗费用补助最高支付限额为35万元,合计50万元。

居民医保基本医疗保险年度最高支付限额为25万元,城乡居民大病保险年度最高支付限额为20万,合计45万。

2.门诊待遇支付政策

门诊待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊慢特病待遇,门诊慢特病待遇主要包括门诊慢性病待遇和门诊特殊疾病待遇。

1)普通门诊∶

职工医保普通门诊:

职工医保个人账户余额可用于普通门诊符合政策规定的费用。

城乡居民普通门诊:

城乡居民不设立个人账户,设立门诊统筹。

报销标准县级一级、二级、三级为50%;乡镇级(含社区卫生服务中心)为60%;村级(含社区卫生服务站)为70%;门诊部、诊所为50%。年度最高支付限额为400元。

2)门诊慢特病∶

职工医保门诊慢特病:

执行《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》要求的病种有31个,具体如下:

慢特病患者在定点医疗机构门诊发生,且与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等费用,按医保基金支付规定纳入支付。慢特病门诊保障最高支付限额计入统筹地区统筹基金年度最高支付限额。门诊慢特病支付比例按照统筹地区同级住院待遇标准。

门诊慢性病:

青光眼、尘肺病理性(非工伤)、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病、1型糖尿病、脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)无后遗症、脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)后遗症、糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)、原发性高血压(并心、脑、肾损害)、冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、重症肌无力、帕金森病、非耐药活动性肺结核病共19个病种。

门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计,年度起付标准确定为150元,患多种慢性病的只计算一个起付标准。参保人员办理多种慢性病的,基金支付限额可以叠加,但叠加后的年度最高支付限额为职工医保不得超过17000元。

门诊特殊疾病:

血友病、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、利福平耐药结核病、免疫性血小板减少症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、噬血细胞综合征、肺间质病抗纤维化治疗、神经系统良性肿瘤放化疗共12个病种。

门诊特殊疾病不设起付线。参保人员办理多种门诊特殊疾病的,基金支付限额可以叠加,叠加后的基金支付限额不得超过统筹地统筹基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种,叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。

执行贵阳贵安现行门诊慢特病相关规定的病种有6个,具体如下:

恶性肿瘤、慢性肾衰竭、慢性白血病、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍)、支气管哮喘、甲亢(并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大)。

待遇规定:

①门诊治疗发生的医疗费用,在一个年度内只设一次起付标准和最高支付限额,起付标准、统筹基金支付标准待遇按定点医院住院待遇标准执行。在定点医院门诊治疗期间,因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的,住院医疗费与门诊医疗费合并计算,不再单独计算起付标准。对持有恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍)、慢性白血病《门诊慢特病医疗证》的患者,免收住院起付线。持《门诊慢特病医疗证》的参保人员在门诊治疗其他疾病的医疗费用,不能纳入统筹基金支付范围。

②恶性肿瘤、慢性肾衰竭、慢性白血病、重性精神疾病(精神分裂症),门诊限额标准为年度基本医疗及大额医疗费用补助限额内。

③支气管哮喘、甲亢(并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大)实行最高支付限额,每人每年医保基金最高支付限额为1.2万元;重性精神疾病(分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍)实行最高支付限额,每人每年医保基金最高支付限额为0.8万元。超过最高支付限额以上的费用按普通门诊处理。

城乡居民医保慢特病门诊:

Ⅰ型糖尿病等19种门诊慢性病和骨髓增生异常综合征等12种门诊特殊疾病执行省级统一政策,未在省级明确范围内的病种,继续执行统筹地区现行政策。

门诊慢性病:

青光眼、尘肺病理性(非工伤)、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期 、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病、Ⅰ型糖尿病、脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)无后遗症、脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)后遗症、糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变) 、原发性高血压(并心、脑、肾损害) 、冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、重症肌无力、帕金森病、非耐药活动性肺结核共19个病种。

待遇规定:门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计,年度起付标准确定为150元,患多种慢性病的只计算一个起付标准。参保人员办理多种慢性病的,基金支付限额可以叠加,叠加后的年度最高支付限额居民医保为10000元。

门诊特殊疾病:

血友病、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、利福平耐药结核病 、免疫性血小板减少症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、噬血细胞综合征 、肺间质病抗纤维化治疗、神经系统良性肿瘤放化疗12个病种。

待遇规定:门诊特殊疾病不设起付线。参保人员办理多种门诊特殊疾病的,基金支付限额可以叠加,叠加后的基金支付限额不得超过统筹地统筹基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种,叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。

执行贵阳贵安居民现行政策的门诊慢特病种共21个,具体如下:

关节病(髋、膝)、重性精神障碍(双相情感障碍、精神分裂症、持久妄想性障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍)、肺源性心脏病、心脏病并发心功能不全、血友病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肾病综合征、慢性肾功能不全、慢性肾炎、癫痫 、慢性活动性肝炎 、丙型病毒性肝炎、白血病(慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外) 、甲状腺功能减退、甲亢(并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大) 、地中海贫血、心脏瓣膜置换术后、心脏搭桥术后、血管支架植入后、各类恶性肿瘤(城乡居民医保按病种门诊重大疾病规定治疗周期内除外)。

待遇规定:门诊慢性病不设起付线,门诊治疗发生的医药费按同级医疗机构普通住院报销比例进行报销,包含在居民医保年度最高支付限额之内。

3.医疗救助

救助对象包括以下人员:

1)特困人员;

2)二十世纪六十年代精简退职老职工;

3)家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者;

4)低保对象;

5)脱贫人口中的大病患者;

6)艾滋病人和艾滋病机会性感染者;

7)享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人);

8)低收入家庭中的60岁(含)以上老年人、未成年人、重度残疾人(一、二级)和重病患者(城市低收入家庭是指具有非农业户籍共同生活的家庭成员人均月收入高于户籍所在地城市居民最低生活保障标准,但低于或等于户籍所在地最低工资标准的家庭;农村低收入家庭是指具有农业户籍共同生活的家庭成员年人均纯收入在户籍所在地农村居民最低生活保障标准150%以内的家庭);

9)因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者(需同时具备三个条件:患病造成家庭基本生活困难、个人自付合规医疗费超过家庭前12个月总收入50%以上、家庭财产符合相关规定);

10)县级以上人民政府医疗保障部门认定的其他特殊困难群众。

11)脱贫人口(原建档立卡贫困人口);

12)农村易返贫致贫人口(包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口);

13)突发严重困难户;

14)防返贫致贫监测对象。

普通门诊和重大疾病门诊救助标准:

特困人员、二十世纪六十年代初精简退职老职工、低保对象中的长期保障户及80岁(含)以上老年人、脱贫人口中的重大疾病患者合规费用经各项报销及帮扶后的个人自付部分,按100%比例救助。家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者,低保对象(除长期保障户及80岁(含)以上老年人外),艾滋病人和艾滋病机会性感染者,享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人),低收入家庭中的60岁(含)以上老年人、未成年人、重度残疾人 (一、二级)和重病患者,因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者和县级以上人民政府医疗保障部门认定的其他特殊困难群众合规费用经各项报销及帮扶后的个人自付部分,按70%比例救助。

普通门诊年度最高救助限额1000元;重大疾病门诊年度最高救助限额5000元。

基本住院及慢特病门诊救助标准:

特困人员,低保对象中的长期保障户及80岁(含)以上老年人和脱贫人口中的重大疾病患者合规费用经各项报销及帮扶后的个人自付部分,按100%比例救助;二十世纪六十年代初精简退职老职工,家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者,低保对象(除长期保障户及80岁(含)以上老年人外),艾滋病人和艾滋病机会性感染者,享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人),农村易返贫致贫人口(包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口)和脱贫人口(原建档立卡贫困人口)合规费用经各项报销及帮扶后的个人自付部分,按70%比例救助;其余救助对象合规费用经各项报销及帮扶后的个人自付部分,按50%比例救助。慢特病门诊参照基本住院救助标准进行救助。慢特病门诊和住院救助共用年度最高救助限额50000元。

4.倾斜政策

1)大病保险:对农村易致贫返贫人口(脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口),脱贫人口,特困人员和低保对象实施倾斜支付,大病保险起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点,取消最高支付限额。

2)倾斜救助:对特困人员等符合条件并规范转诊的救助对象,经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。

特困人员,二十世纪六十年代精简退职老职工,家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者,低保对象,脱贫人口(原建档立卡贫困人口),脱贫人口中的大病患者,艾滋病人和艾滋病机会性感染者,享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人),农村易返贫致贫人口(包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口)和突发严重困难户先按照普通住院救助标准予以救助,对超过医疗救助年度救助限额的政策范围内个人自付慢特病门诊及住院医疗费用按照75%比例再次进行救助,再次救助年度最高救助限额25000元;

低收入家庭中的60岁(含)以上老年人、未成年人、重度残疾人 (一、二级)和重病患者,因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者,县级以上人民政府医疗保障部门认定的其他特殊困难群众和防返贫致贫监测对象,先按照普通住院救助标准予以救助,对超过医疗救助年度救助限额的政策范围内个人自付慢特病门诊及住院医疗费用按照55%比例再次进行救助,再次救助年度最高救助限额25000元。

三、基金支付的范围

按照我省基本医疗保险规定的药品、耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用支付范围执行。

四、其他不予支付的范围

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、美容整形、健康体检。

6.国家规定和统筹地区明确的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

五、其他事项

本待遇清单为现行医保待遇政策,如遇政策调整,以最新政策规定为准并从其规定。

 

 

2022年4月18日

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